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编号：

注：1、本表适用于本科生两周以上病假、一周以上事假请假使用。

2、各院、系（部）要做好对请假原因的核实工作，并将原始材料妥善保留。

3、本表一式两份，学生工作部（处）留存一份，院、系（部）留存一份。